Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 được sửa đổi, bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 và Luật số 51/2024/QH15 ngày 27/11/2024. Luật có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2025 (sau đây gọi chung là Luật Bảo hiểm y tế).
Sở Tư pháp tỉnh Tuyên Quang xin trân trọng giới thiệu một số tình huống pháp luật về bảo hiểm y tế, như sau
1. Tình huống 01
Do thực hiện dịch vụ thẩm mỹ kém chất lượng, chị H bị hoại tử phải điều trị tại Bệnh viện đa khoa B (nơi chị đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế). Khi làm thủ tục ra viện, chị H băn khoăn không biết mình có được thanh toán chế độ bảo hiểm y tế không.
Hỏi: Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế chị H có được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí điều trị tại bệnh viện đa khoa B không?
Trả lời: Việc chị H điều trị tại Bệnh viện đa khoa B, nơi chị đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vì sử dụng dịch vụ thẩm mỹ kém chất lượng dẫn đến hoại tử, do vậy chị H sẽ không thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế, vì:
* Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, gồm:
“1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
…”.
Như vậy, do chị đã sử dụng dịch vụ thẩm mỹ kém chất lượng dẫn đến hoại tử, theo quy định tại khoản 6 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế thì chị H sẽ không thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế
2. Tình huống 02
Là Chủ tịch Hội Người cao tuổi xã M, ông T băn khoăn không biết mình có thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế để được chăm sóc sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính cho con, cháu khi ông ốm đau bệnh tật và được tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng không?
Trả lời: Ông T là Chủ tịch Hội Người cao tuổi xã (người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã), do vậy ông T thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, vì:
* Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, trong đó tại khoản 1 quy định về nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng bảo hiểm y tế, bao gồm:
“a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên; người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã có hưởng tiền lương;
b) Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã không hưởng tiền lương;
c) Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam khi làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam, trừ trường hợp là người di chuyển trong nội bộ doanh nghiệp theo quy định của pháp luật về người lao động nước ngoài làm việc tại Việt Nam hoặc tại thời điểm giao kết hợp đồng lao động đã đủ tuổi nghỉ hưu theo quy định tại khoản 2 Điều 169 của Bộ luật Lao động hoặc điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác;
d) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn có thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên, kể cả trường hợp người lao động và người sử dụng lao động thỏa thuận bằng tên gọi khác nhưng có nội dung thể hiện về việc làm có trả công, tiền lương và sự quản lý, điều hành, giám sát của một bên, thỏa thuận với người sử dụng lao động làm việc không trọn thời gian, có tiền lương trong tháng bằng hoặc cao hơn tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc thấp nhất theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;
đ) Chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;
e) Cán bộ, công chức, viên chức;
g) Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã theo quy định của pháp luật;
...”.
Như vậy, căn cứ điểm g khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, ông B thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, hằng tháng UBND xã M phải có trách nhiệm trích đóng bảo hiểm y tế cho ông T (người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã) theo đúng quy định.
3. Tình huống 03
Chị K có hơn 09 năm làm việc ở công ty N, năm 2025 công ty lâm vào tình trạng phá sản, hoạt động ngừng trệ, lương và các chế độ của người lao động không được đóng, chị K đã được chấm dứt hợp đồng lao động với công ty N và được hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp.
Hỏi: Chị K bị chấm dứt hợp đồng lao động với công ty N, được hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp thì chị K có được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế không?
Trả lời: Chị K bị chấm dứt hợp đồng lao động với công ty N và được hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp hằng tháng, do vậy chị thuộc nhóm đối tượng do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng hiểm y tế theo quy định, vì:
* Khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế quy định về nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng hiểm y tế, gồm:
“a) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
b) Người nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng; người nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày hoặc người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội; người nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp”
Như vậy, căn cứ điểm d khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, chị K thuộc đối tượng người lao động đang trong thời gian được hưởng trợ cấp thất nghiệp, do vậy chị K sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng hiểm y tế theo quy định.
4. Tình huống 04
Cháu H 08 tuổi là trẻ bị bỏ rơi đang được nuôi dưỡng tại Trung tâm bảo trợ xã hội, thuộc đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, hiện tại cháu chưa có người nhận làm con nuôi theo quy định của pháp luật về nuôi con nuôi.
Hỏi: Cháu H có được cơ quan nhà nước đóng bảo hiểm y tế không?
Trả lời: Cháu H thuộc đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, do vậy cháu H sẽ được cơ quan nhà nước đóng bảo hiểm y tế, vì:
* Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế quy định về nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, gồm:
“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng bao gồm:
a) Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân nhân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
b) Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;
c) Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;
d) Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;
đ) Dân quân thường trực;
e) Người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh;
g) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
h) Trẻ em dưới 6 tuổi;
i) Thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng khác hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng và cá nhân có liên quan theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a và điểm b khoản này theo quy định của pháp luật;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;
o) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
p) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
q) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
r) Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội; …”.
Như vậy, căn cứ điểm r khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, cháu H là trẻ bị bỏ rơi, đang được nuôi dưỡng tại Trung tâm bảo trợ xã hội, hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, do vậy cháu H sẽ được ngân sách nhà nước chi trả hiểm y tế theo quy định.
5. Tình huống 05
Qua theo dõi qua thông tin trên một số trang mạng xã hội, kênh truyền hình có thông tin đăng tải một số đơn vị, cá nhân có hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế vì mục đích trục lợi. Ông P muốn biết việc chậm đóng bảo hiểm y tế có thuộc hành vi bị nghiêm cấm không?
Trả lời: Việc chậm đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế là một trong những hành vi bị nghiêm cấm, vì:
* Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế quy định các hành vi bị nghiêm cấm, sau:
“1. Chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế”.
6. Tình huống 06
Cháu P được cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi khi đăng ký khai sinh, tháng 7/2024 P đủ 6 tuổi, không còn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế miễn phí, vợ chồng anh H chuẩn bị hồ sơ nhập học cho cháu P vào lớp 1, tuy nhiên 2 vợ chồng chưa có thời gian để mua Thẻ bảo hiểm y tế mới cho P.
Hỏi: Trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến khi nào?
Trả lời: Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó, vì:
* Khoản 3 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế quy định về thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
“a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này mà lần đầu tiên tham gia bảo hiểm y tế hoặc đã tham gia bảo hiểm y tế theo một trong các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này nhưng không liên tục từ 90 ngày trở lên thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng đủ bảo hiểm y tế;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó”
Như vậy, căn cứ điểm d khoản 3 Điều 16 Luật Bảo hiểm y tế thì Thẻ bảo hiểm y tế của cháu P sẽ có giá trị sử dụng đến ngày 30/9/2024.
7. Tình huống 07
Bà A là người thuộc hộ gia đình nghèo được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế. Bà nghe nói theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế đang quy định phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế rất rộng, bà A muốn biết người tham gia bảo hiểm y tế có được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khám bệnh, chữa bệnh từ xa không?
Trả lời: Bà A là người thuộc hộ gia đình nghèo được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế, do vậy bà A sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khám bệnh, chữa bệnh từ xa theo quy định, vì:
* Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế, như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; ”…
Như vậy, căn cứ điểm a khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế thì trường hợp Bà A (người thuộc hộ gia đình nghèo được ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế), do vậy bà A sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán khám bệnh, chữa bệnh từ xa theo quy định.
8. Tình huống 08
Ông S là công chức thuộc cơ quan nhà nước, tranh thủ trong thì gian nghỉ phép trông người nhà trong bệnh viện ông đến khoa răng hàm mặt để khám răng, được bác sỹ nha khoa tư vấn nên nhổ răng số 6 và thay bằng chiếc răng giả khác để đảm bảo sức khỏe sau này.
Hỏi: Ông S thay chiếc răng số 6 như tư vấn của bác sỹ nha khoa thì có được thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định không?
Trả lời: Ông S đề nghị được thay chiếc răng giả số 6 sẽ thuộc trường hợp không được thanh toán bảo hiểm y tế, vì:
* Khoản 7 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, gồm:
“….
7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác…”.
Như vậy, căn cứ khoản 8 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp ông S đề nghị được thay chiếc răng giả số 6 ông S sẽ thuộc trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế.
9. Tình huống 09
Để đảm bảo cho sức khỏe của mình khi ốm đau, giảm bắt gánh nặng tài chính cho gia đình, bà Y có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, bà Y muốn biết: nếu bà tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thì bà có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế không?
Trả lời: Nếu bà Y có tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, thì bà Y sẽ có các quyền theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế, vì:
* Điều 36 Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia bảo hiểm y tế có các quyền sau:
“1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
2. Được đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại Điều 26 của Luật này.
3. Được khám bệnh, chữa bệnh.
4. Được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.
5. Yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
6. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế”.
Như vậy, căn cứ khoản 5 Điều 36 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp bà Y khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, bà Y có quyền yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
10. Tình huống 10
Sau khi được tư vấn về các quyền khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện, bà Y muốn biết thêm, bên cạnh các quyền khi bà tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thì bà sẽ phải có nghĩa vụ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả không?
Trả lời: Khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện bên cạnh các quyền của người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện được hưởng thì bà Y sẽ phải có nghĩa vụ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả, vì:
* Điều 37 Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia bảo hiểm y tế có các nghĩa vụ:
“1. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh, như: khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó; Trường hợp cấp cứu, phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, giấy tờ theo quy định tại khoản này trước khi kết thúc đợt điều trị. Trường hợp khám lại theo yêu cầu chuyên môn trong khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hẹn khám lại theo thủ tục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo yêu cầu chuyên môn khi đang điều trị nội trú cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh phải có hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả”.
Như vậy, căn cứ khoản 5 Điều 37 Luật Bảo hiểm y tế, bà Y phải có nghĩa vụ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo đúng quy định.
11. Tình huống 11
Là cán bộ hành chính của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến xã, để tham mưu giúp Lãnh đạo đơn vị trong quá trình thực chức trách nhiệm vụ, chị A muốn biết Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến xã có phải phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế không?
Trả lời: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến xã phải có trách nhiệm phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, vì:
* Điều 43 Luật Bảo hiểm y tế quy định cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có các trách nhiệm sau:
“1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
3. Bảo đảm điều kiện cần thiết cho cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện công tác giám định; phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho cơ quan bảo hiểm xã hội những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp: Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế; Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế; Cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế.
5. Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.
6. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
7. Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.
8. Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.
9. Bảo đảm đủ điều kiện cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”.
Như vậy, trong quá trình thực hiện công tác, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ có 09 nhóm trách nhiệm trong công tác khám bệnh, chữa bệnh, trong đó có trách nhiệm phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
12. Tình huống 12
Trong buổi thảo luận liên quan đến tìm hiểu quy định của Luật Bảo hiểm y tế, G cho rằng: Tổ chức, cá nhân có hành vi chậm đóng bảo hiểm y tế chỉ bị áp dụng biện pháp xử lý “Bắt buộc đóng đủ số tiền chậm đóng; nộp số tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền bảo hiểm y tế chậm đóng và số ngày chậm đóng vào quỹ bảo hiểm y tế”.
Hỏi: Quan điểm của G như trên là đúng hay sai? Vì sao?
Trả lời: Quan điểm của G như trên là sai, vì:
* Khoản 2 Điều 49 Luật Bảo hiểm y tế quy định về biện pháp xử lý hành vi chậm đóng bảo hiểm y tế bao gồm:
“2. Biện pháp xử lý hành vi chậm đóng bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Bắt buộc đóng đủ số tiền chậm đóng; nộp số tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền bảo hiểm y tế chậm đóng và số ngày chậm đóng vào quỹ bảo hiểm y tế;
b) Xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật;
c) Không xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng” ...
Căn cứ khoản 2 Điều 49 Luật Bảo hiểm y tế quy định thì hành vi chậm đóng bảo hiểm y tế sẽ bị áp dụng 03 biện pháp xử lý (1) Bắt buộc đóng đủ số tiền chậm đóng; nộp số tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền bảo hiểm y tế chậm đóng và số ngày chậm đóng vào quỹ bảo hiểm y tế; (2) Xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật; (3) Không xem xét danh hiệu thi đua, hình thức khen thưởng.
13. Tình huống 13
Chị V hiện tại đang làm việc tại 1 công ty TNHH và đang tham gia bảo hiểm tại công ty, do chuyển nơi cư trú chị bị mất Thẻ bảo hiểm y tế.
Hỏi: Trường hợp chị V bị mất Thẻ bảo hiểm y tế, thì trong thời hạn bao nhiêu ngày cơ quan bảo hiểm y tế phải có trách nhiệm cấp lại Thẻ bảo hiểm y tế cho chị V?
Trả lời: Trường hợp chị V bị mất Thẻ bảo hiểm y tế, thì trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế của chị V, cơ quan bảo hiểm xã hội phải cấp lại thẻ cho chị V, vì:
* Điều 18 Luật Bảo hiểm y tế quy định về việc cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, như sau:
“1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, cơ quan bảo hiểm xã hội phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế”./.
NGƯỜI BIÊN SOẠN: Nguyễn Thị Hòa
