Luật Bảo hiểm y tế được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2009, được sửa đổi, bổ sung bởi: Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Thuế thu nhập doanh nghiệp năm 2014; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014; Luật Phí và lệ phí năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 37 luật có liên quan đến quy hoạch; Luật Cư trú năm 2001; Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở năm 2023 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2025 (sau đây viết tắt là Luật Bảo hiểm y tế năm 2014).
Sở Tư pháp tỉnh Tuyên Quang trân trọng giới thiệu một số quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
1. Hỏi: “Bảo hiểm y tế”, “Bảo hiểm y tế toàn dân”, “Quỹ bảo hiểm y tế” là gì?
Đáp:
Các khoản 1, 2 và 3, Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 giải thích như sau:
- Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
- Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng quy định trong Luật Bảo hiểm y tế đều tham gia bảo hiểm y tế.
- Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
2. Hỏi: Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 giải thích như thế nào về các từ ngữ “Người sử dụng lao động”, “Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu”, “Giám định bảo hiểm y tế”, “Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế”, “Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả”, “Mức tham chiếu”?
Đáp:
Các khoản 4, 5, 6, 7, 8 và 9, Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 giải thích các từ ngữ như sau:
- Người sử dụng lao động bao gồm cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp công lập, đơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác; tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế.
- Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú.
- Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.
- Mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế quy định tại Luật Bảo hiểm y tế.
3. Hỏi: Việc thực hiện bảo hiểm y tế phải tuân theo những nguyên tắc nào?
Đáp:
Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định việc thực hiện bảo hiểm y tế phải tuân theo những nguyên tắc sau:
Một là, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Hai là, mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu.
Ba là, mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.
Bốn là, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả.
Năm là, Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.
4. Hỏi: Nhà nước có những chính sách gì về bảo hiểm y tế?
Đáp:
Điều 4 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định Nhà nước có những chính sách sau về bảo hiểm y tế:
1. Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế cho người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng xã hội.
2. Nhà nước có chính sách ưu đãi đối với hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế để bảo toàn và tăng trưởng quỹ. Nguồn thu của quỹ và số tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế được miễn thuế.
3. Nhà nước tạo điều kiện để tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm y tế hoặc đóng bảo hiểm y tế cho các nhóm đối tượng.
4. Nhà nước khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y tế.
5. Hỏi: Cơ quan nào có trách nhiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế?
Đáp:
Điều 5 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế như sau:
1. Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
2. Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
3. Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
4. Ủy ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
6. Hỏi: Bộ Y tế có trách nhiệm gì về bảo hiểm y tế?
Đáp:
Điều 6 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định Bộ Y tế có trách nhiệm chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
1. Ban hành theo thẩm quyền hoặc trình cấp có thẩm quyền ban hành chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên bảo hiểm y tế toàn dân; giải pháp tăng cường năng lực khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho y tế cơ sở;
2. Xây dựng chiến lược, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế;
3. Ban hành quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn về khám bệnh, chữa bệnh; rà soát và cập nhật thường xuyên hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; quy định về đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; quy định về ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số, chia sẻ dữ liệu trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, việc liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng liên thông giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp yêu cầu chuyên môn;
4. Ban hành theo thẩm quyền hoặc trình cấp có thẩm quyền ban hành các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế;
5. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
6. Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ bảo hiểm y tế;
7. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế;
8. Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực bảo hiểm y tế;
9. Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế;
10. Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
7. Hỏi: Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm gì về bảo hiểm y tế?
Đáp:
Điều 8 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về trách nhiệm của Ủy ban nhân dân các cấp như sau:
1. Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Ủy ban nhân dân các cấp có trách nhiệm sau đây:
a) Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
b) Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng được ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế;
c) Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế;
d) Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về bảo hiểm y tế.
2. Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, ngoài việc thực hiện trách nhiệm nêu trên, có trách nhiệm chỉ đạo xây dựng bộ máy, nguồn lực để thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
3. Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn có trách nhiệm sau đây:
a) Thực hiện trách nhiệm của Ủy ban nhân dân nêu tại mục 1 nêu trên;
b) Lập danh sách tham gia bảo hiểm y tế cho các đối tượng trên địa bàn theo hộ gia đình, trừ đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của các Bộ, ngành, cơ quan, đơn vị khác;
c) Lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em phải thực hiện đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.
8. Hỏi: Cơ quan nào có trách nhiệm thực hiện bảo hiểm y tế?
Đáp:
Điều 9 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về cơ quan thực hiện bảo hiểm y tế như sau:
1. Cơ quan bảo hiểm xã hội có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
2. Chính phủ quy định cụ thể về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của cơ quan bảo hiểm xã hội trong tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế.
9. Hỏi: Việc kiểm toán quỹ bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?
Đáp:
Điều 10 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về kiểm toán quỹ bảo hiểm y tế như sau:
1. Kiểm toán nhà nước, định kỳ ba năm, thực hiện kiểm toán quỹ bảo hiểm y tế và báo cáo kết quả với Quốc hội; thực hiện kiểm toán đột xuất quỹ bảo hiểm y tế theo yêu cầu của Quốc hội, Ủy ban Thường vụ Quốc hội, Chủ tịch nước, Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
2. Định kỳ hằng năm, Kiểm toán nhà nước thực hiện kiểm toán nội dung chi tổ chức và hoạt động bảo hiểm y tế khi kiểm toán báo cáo quyết toán chi tổ chức và hoạt động bảo hiểm xã hội.
10. Hỏi: Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định nghiêm cấm những hành vi nào?
Đáp:
Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định nghiêm cấm những hành vi sau:
1. Chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế.
2. Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
3. Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
4. Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
5. Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
6. Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế./.
